內蒙古自治區本級職工基本醫療保管理辦法

發布時間:2015-07-27 瀏覽次數:14714

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第一章  總  則

    第一條  為推進我區城鎮職工基本醫療保險制度改革,保障職工基本醫療,根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)、《中華人民共和國社會保險法》、《內蒙古自治區人民政府關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施意見》(內政發[1999]74號)及國家、自治區相關法律法規,制定本辦法。

    第二條  自治區直屬機關、事業單位,呼和浩特地區的中央直屬機關和中央直屬企業自治區管理機構及其職工,都要依照本辦法,參加自治區本級的職工基本醫療保險。

    第三條  自治區醫療保險行政部門對城鎮職工基本醫療保險實施行政管理,統一領導和組織自治區本級職工基本醫療保險工作,監督檢查醫療保險基金的收支情況,其主要職責是:

  (一)貫徹落實國家和自治區城鎮職工醫療保險的有關政策。

  (二)會同有關部門制定和完善自治區城鎮職工醫療保險的有關政策、制度。

  (三)對申報定點的醫療機構、零售藥店進行資格審定。

  (四)對基本醫療保險經辦機構實施行政管理和監督。

  (五)對基本醫療保險各項政策執行情況進行監督、檢查,查處各種違反基本醫療保險有關規定的行為。

  (六)協調基本醫療保險實施工作中各部門的關系。

    第四條  自治區醫療保險管理局(以下簡稱醫保局)具有自治區機構編制委員會批文(內機編辦發[2013]43號)規定的職能和職責。

    第五條  自治區財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督和管理;審計部門要定期對醫?;鹗罩Ш凸芾砬闆r進行審計;自治區衛生行政部門、藥品監督部門要加強對定點醫療機構和定點零售藥店的行政管理,積極推進醫藥衛生體制改革;自治區地稅直屬征收分局負責自治區本級醫療保險費的征繳。

     第六條  自治區人民政府設立由政府有關部門代表、參保單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織,對醫療保險基金的征繳、管理和使用進行監督。

    第二章    基本醫療保險基金的籌集

    第七條  基本醫療保險費由參保單位和參保人員個人共同繳納。繳納基數每年六月核定一次,年度內不作調整。繳納標準為:

  (一)參保單位以上年度職工工資總額為基數,按7%繳納。

  (二)參保人員個人以上年度工資收入為基數,按2%繳納。

  (三)靈活就業人員的繳費費率為參保單位與參保個人繳費費率之和。

  (四)參保人員退休:

    單位參保人員:

    參保人員符合法定的退休條件,并同時具備以下條件者,享受退休人員醫療保險待遇:

    1、2005年6月30日以前參加醫療保險的人員,在辦理醫療退休手續時,可直接變更,不再計算繳費年限。

    2、2005年7月1日后參加醫療保險的人員,辦理醫療退休手續時,實際繳費年限不足20年的,須由用人單位按其退休時當月工資為基數和當年基本醫療保險單位繳費比例一次性補繳所差實際繳費月數的基本醫療保險費,其費用全部納入統籌基金不劃個人帳戶。

    靈活就業人員:

    靈活就業人員符合法定退休條件,并同時具備以下條件者,享受退休人員醫療保險待遇:

    1、醫療保險繳費年限滿20年。實際繳費年限不足20年的,參照單位參保人員一次性補繳辦法補繳。

    2、靈活就業人員,也可以不辦理醫療退休手續,延長繳費至滿20年后辦理醫療保險退休手續。 

   (五)參保單位上年度職工平均工資低于呼和浩特地區上年度社會平均工資的80%的,以平均工資的80%為繳費基數;高于呼和浩特地區上年度平均工資300%以上的,以300%為繳費基數。

靈活就業人員的繳費基數按呼和浩特地區上年度社會平均工資的80%核定。

    隨著經濟的發展,基本醫療保險費的費率由自治區人民政府作出相應調整。

    第八條  在參加基本醫療保險的基礎上,用人單位可以為職工建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分,從職工福利費中列支,福利費不足列支的部分,經財政部門批準后列入成本。補充醫療保險基金由用人單位自行管理。

    第九條  基本醫療保險費按月繳納,也可以按季度、年度預繳。參保單位必須在規定時限內足額上繳。職工個人繳納的部分由用人單位從工資中代為扣繳。

    第十條  參保單位要按照《社會保險法》的有關規定,及時辦理基本醫療保險登記和申報手續。參保單位的登記事項發生變更或依法終止時,應當在變更或終止之日起30日內到醫保局辦理變更或注銷登記。

    第十一條  參保單位合并、分立或轉制的,接收或繼承單位必須及時到醫保局辦理有關變更手續并清償欠繳的基本醫療保險費、利息及滯納金。滯納金按《社會保險法》規定從欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金。滯納金并入醫療保險基金。滯納金由接收單位或繼承單位交納。

    第十二條  參保人員因工作調動、死亡以及與用人單位終止勞動關系,應繳清其應繳納的醫療保險費用,并在30日內到醫保局辦理轉換、保管、注銷等手續。如不按時辦理所發生的醫療費用全部由原單位承擔。

    第十三條  基本醫療保險費不能減免,任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳。

    第三章    基本醫療保險統籌基金和個人賬戶的建立

    第十四條  基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合。參保人員繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶;參保單位繳納的基本醫療保險費分為兩個部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶。

    第十五條  參保單位繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶部分,按不同年齡段確定。以本人上年度工資收入為基數,年齡在45歲以下(含45歲)的職工,按1.1%比例計入個人賬戶;年齡在45歲以上至退休的職工,按1.3%的比例計入個人賬戶;退休人員按退休金總額3.5%的比例計入個人賬戶。隨著基金運行情況適時調整劃入比例。

    在職職工實足年齡按有關部門認定的年齡確定。 

    第十六條  調入、調出第二條所列各用人單位的職工要及時辦理個人賬戶有關手續。

    第四章    基本醫療保險基金的支付

    第十七條  基本醫療保險統籌基金和個人賬戶要劃分各自的支付范圍,按以收定支、收支平衡、略有節余的原則,分開管理、分別核算,不得相互擠占。

    第十八條  個人賬戶主要用于支付:

 (一)在定點醫療機構門診就醫、在定點零售藥店購藥支出的符合有關政策規定范圍內的醫療費、藥費。

 (二)統籌基金起付標準以下的醫療費用。

 (三)統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下由個人負擔的醫療費。個人賬戶不足支付的部分,由本人自付。

    第十九條  統籌基金主要用于支付參?;颊叩淖≡?、緊急搶救、經批準的特殊慢性疾病和門診特殊檢查治療的醫療費用。

    超出自治區基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施范圍的費用,統籌基金不予支付。

    第二十條  參保人員在定點醫療機構一年內首次住院或緊急搶救,統籌基金的起付標準為:三級甲等醫院為600元;三級乙等醫院為400元;二級甲等及以下醫院為300元。一年內多次住院者,從第二次住院起付標準在首次住院起付標準的基礎上依次降低20%,但三級甲等、三級乙等、二級甲等及以下醫院最低不得低于400、300、200元。

    統籌基金一個年度內所能支付的醫療費用最高限額為20.5萬元。

    第二十一條  統籌基金起付標準以上,最高支付限額以下的部分,由統籌基金和參保人員按“分段計算,累加支付”的辦法按比例支付。

  (一)參保人員統籌基金支付比例如下:

住院醫療費用

在職人員統籌基金

支付比例

退休人員統籌基金

支付比例

三甲

三乙

其他

三甲

三乙

其他

起付線—3.5萬元

85

90

95

88

93

98

3.5萬元以上

95

96

97

96

97

98

    (二)最高支付限額以上的醫療費用,通過建立大額醫療保險的途徑解決。

    (三)基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額今后隨職工年平均工資和醫療消費水平的變化做相應調整。

   (四)下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:
  1、應當從工傷保險基金中支付的;
  2、應當由第三人負擔的;
  3、應當由公共衛生負擔的;
  4、在境外就醫的。
  醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付?;踞t療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。

    第二十二條  具有區外轉院資格的定點醫院確因技術、設備條件所限,診斷不明或治療確有困難的疑難重癥患者需轉往區外(京、津、滬)診治的,須由該院提出轉院意見,經醫保局批準后方可轉院,所轉醫院必須是當地醫保定點醫院,其住院醫療費用統籌基金支付比例在第二十一條規定基礎上降低5%。

    第二十三條  參保人員住院治療期間,按醫囑使用乙類藥品、基本醫療保險支付部分費用的診療項目,在搶救、急救期間按醫囑使用血液制品、蛋白類制品的其費用均先由本人支付10%,其余部分由統籌基金和個人按規定比例支付。

    第二十四條  長期異地居住、安置的退休人員和因工作需要駐外一年以上的參保人員,需要辦理外埠就醫的由本人選擇三家當地基本醫療保險定點醫療機構作和一家定點零售藥店就醫購藥,由所在單位出具證明,經醫保局批準后備案。所發生的醫療費用先由本人墊付,就醫結束后,持有效憑證到醫保局辦理報銷手續。

    第二十五條  參保人員在區外因公出差或探親期間患突發急病,在醫保局備案(6個工作日內)后,所發生的醫療費用憑有效單據、診斷書及用人單位證明到醫保局辦理報銷手續。住院醫療費用報銷標準在本辦法第二十一條基礎上降低5%。在區內因公出差、探親患突發疾病的參保人員,其醫療費用按本辦法第二十一條報銷比例執行。

    第二十六條  參保單位或參保人員任何一方欠繳基本醫療保險費,從欠費的下月起所發生的醫療費用,統籌基金暫停支付,待補繳欠費后憑有關憑證到醫保局辦理報銷手續;中斷時間超過6個月以上的,中斷期間發生的醫療費不予報銷.

    第五章   基本醫療保險基金和醫療服務的管理

     第二十七條  基本醫療保險基金由醫保局統一管理,納入同級財政專戶,實行收支兩條線管理,??顚S?,任何單位和個人不得擠占挪用,也不能用于平衡財政預算,不得從中提取經辦機構事業經費。醫保局要建立健全基本醫療保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度,加強基本醫療保險基金的管理。

    第二十八條  基本醫療保險基金的銀行計息辦法:當年籌集的基本醫療保險基金按活期存款利息計息;上年轉結的基金本息,按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入財政專戶的沉淀資金,比照3年期整存整取儲蓄存款利率計息,并不低于該檔次利率水平。

    第二十九條  參保人員個人賬戶的本金和利息為個人所有,可以轉結使用和依法繼承。

    第三十條  參保人員有權對基本醫療保險基金運營情況實施監督,也有權向用人單位和醫保局查詢本人的個人賬戶資金收支情況。

    第三十一條  自治區本級職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。參保人員可自愿選擇呼和浩特市區內任何定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥。

    第三十二條  醫保局對定點醫療機構和定點零售藥店的管理采取醫療服務協議管理的模式。定點醫療機構和定點零售藥店要認真履行醫療服務協議及相關醫保政策,嚴禁冒名頂替住院、掛床住院、分解住院等現象發生,嚴禁出售假藥、劣藥,串換藥品及兌換現金等行為。

    第三十三條  門診特殊慢性病管理采取定期審核審批制度。

    尿毒癥進行血液透析、器官移植術后使用抗排異免疫調節藥物、癌癥放化療、癌癥非放化療、冠心?。ò惭b起搏器、置放血管支架及搭橋術后)、結核六種疾病需在門診藥物治療的,每月審批一次。

    糖尿病合并嚴重并發癥(即并發眼底出血或滲出、并發腦血管疾病、并發周圍神經炎、并發皮膚感染)、高血壓Ⅲ期(即血壓達到確診高血壓水平,并合并腦血管意外或高血壓腦病、左心衰竭、腎功衰竭、眼底出血或滲出)、腦出血及腦梗塞恢復期(肌力在三級以下)、肝硬化肝功能失代償期并發嚴重疾病、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、精神病、慢性腎功能衰竭氮質血癥期及尿毒癥期、類風濕關節炎、再生障礙性貧血、骨髓增殖性疾病、硬皮病、銀屑病、乙型和丙型病毒性肝炎(肝功能正常,攜帶病毒不需要治療者除外)、肺纖維化十五種疾病需在門診藥物治療的,每年審批一次。

    第六章   有關人員的待遇

    第三十四條  國家公務員參加基本醫療保險,并享受醫療補助政策。公務員補助基金有結余的,可與商業保險合作,用于支付參保人員醫療費用中自付部分的費用。

    第三十五條  行政事業單位分流人員離職參加學習培訓,仍參加原單位基本醫療保險。分流到企事業單位的人員,參加所在單位的基本醫療保險。辭職人員是否參加基本醫療保險,本著本人自愿原則,基本醫療保險費全部由本人繳納。

    第三十六條  省級干部、離休人員、老紅軍及文革中致殘的全殘人員不參加基本醫療保險,有關待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決。

    文革基殘已退休人員參加基本醫療保險,適當照顧,在退休人員的起付標準基礎上降低10%;個人賬戶的建立執行退休人員的辦法,自付比例在退休自付比例的基礎上降低兩個百分點。在職文革基殘人員按退休人員的標準執行。

    第七章    附  則

    第三十七條  本辦法自發布之日起實行。原《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險暫行辦法》同時廢止。

    內蒙古自治區本級職工大 額 醫 療 保 險 管 理 辦 法

    第一條  為了解決自治區本級職工基本醫療保險參保人員因病發生的超出基本醫療保險最高支付限額以上部分的醫療費用,根據《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險管理辦法》,制定本辦法。

    第二條  內蒙古自治區本級職工大額醫療保險在自治區人力資源和社會保障廳統一領導下,由自治區醫療保險管理局(以下簡稱醫保局)組織實施。

    第三條  凡參加自治區本級職工基本醫療保險的單位和職工,都必須參加大額醫療保險。

    第四條  大額醫療保險基金一年內的最高支付限額為10萬元。

    第五條  大額醫療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集。繳費標準為參保人員每人每年100元(含退休職工),由用人單位繳納,解除勞動關系和靈活就業人員由個人繳納。

    第六條  大額醫療保險費按年度繳納,在每年一月底前一次繳清。新參保人員的大額醫療保險費在參保時由單位一次性全額繳納。

    第七條  大額醫療保險費不建立個人賬戶,用人單位繳納的大額醫療保險費全部用于建立大額補充基金。大額醫療保險費不能減免,任何單位不得以任何理由拒繳或少繳。

用人單位不按規定繳納大額醫療保險費,暫停享受大額醫療保險待遇。

    第八條  參保人員在自治區本級統籌范圍內流動的,大額醫療保險關系隨同轉移;參保人員調離自治區本級統籌范圍的,大額醫療保險關系及待遇從調離之日起終止。

    第九條  參保人員在定點醫療機構發生的符合“三個目錄”內的大額醫療費用,大額醫療保險基金支付比例為97%,轉診轉院的支付比例為92%。

    第十條  參保人員在定點醫療機構住院治療期間按醫囑使用乙類藥品和用基本醫療保險支付部分費用的診療項目治療;在搶救、急救期間使用血液制品、蛋白類制品的,其費用本人自負10%,大額醫療保險基金支付90%;轉往區外醫院發生的費用本人自付15%,大額醫療保險基金支付85%。

    第十一條  大額醫療保險基金與基本醫療保險基金分別運行,分開核算,??顚S?,不得相互擠占、挪用。

    第十二條  大額醫療保險基金有結余的,可與商業保險合作,用于支付參保人員醫療費用中自付部分的費用。

    第十三條  本辦法自發布之日起實行。

    原《內蒙古自治區本級職工大額醫療保險暫行辦法》同時廢止。

    內蒙古自治區本級職工基本醫療保險費用結算辦法

    第一條  為加強自治區本級職工基本醫療保險費用的結算管理,根據《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》),制定本辦法。

    第二條  參保人員在定點醫療機構門診就醫或到定點零售藥店購藥、在定點醫療機構住院治療應由個人負擔的費用,由本人與醫療機構、零售藥店結算。使用個人賬戶資金時用社會保障卡結算,不足部分由本人現金支付。

    第三條  自治區本級參保職工在定點醫療機構、定點零售藥店刷卡支付的基本醫療保險個人賬戶基金,自治區醫療保險管理局(以下簡稱醫保局)與定點醫療機構、定點零售藥店按月結算。

  (一)結算方式:定點醫療機構、定點零售藥店應在金融機構開設基本醫療保險個人賬戶基金結算賬戶,并將開戶銀行名稱和賬號報醫保局備案,醫保局將實行轉賬結算。

  (二)結算程序:定點醫療機構、定點零售藥店每日需進行結賬,月底匯總后在次月的1至5日(節假日順延)將上月基本醫療保險個人賬戶刷卡月結算單和結算發票上報醫保局,同時將消費明細、日結算單、處方等資料妥善保管備查。

    醫保局基金管理部門每月對定點醫療機構、定點零售藥店的上報材料進行審核,審核無誤后,將基本醫療保險個人賬戶基金與兩定機構進行結算。

    第四條  參保人員住院發生的由統籌基金支付的醫療費用按“總額預付”下的多種付費方式進行結算。

醫保局區別不同級別的定點醫療機構,參照以前年度或季度每人次住院發生的平均醫療費用,剔除不合理因素,合理制定總量指標和每人次住院平均定額管理標準。定額標準隨基本醫療保險基金籌集比例的變化作相應調整。

    第五條  定點醫療機構住院醫療費用定額標準可上下浮動10%,定點醫療機構實際發生的費用,超過定額標準10%—15%之間的,定點醫療機構和醫保局各自承擔超標部分的50%;超過定額標準15%以上的部分,全部由定點醫療機構承擔。

    定點醫療機構實際發生的費用低于定額標準10%—15%之間的結余費用,將其結余部分的50%獎給定點醫療機構;實際發生的費用低于定額標準15%以下的,醫保局按實際發生的醫療費用結算。

    實行“總額控制”的定點醫療機構,實際發生的費用低于年度總額控制標準,結余的費用全部歸定點醫療機構。

    定點醫療機構每月將參?;颊叩某鲈嘿M用明細月報表匯總后上報醫保局,審查合格后,醫保局先支付其費用的90%。

    第六條  參保人員住院期間,按醫囑使用基本醫療保險支付部分費用的診療項目,須經定點醫療機構醫保部門批準, 其費用均先由本人支付10%,其余90%由統籌基金和個人按規定比例支付;按醫囑使用《內蒙古自治區基本醫療保險藥品目錄》所列乙類藥品,其費用均先由本人支付10%,其余90%由統籌基金和個人按規定比例支付。

    第七條  參保人員門診就醫因病需做特殊治療者,須經醫保局批準,起付標準(300元)以上,最高支付限額以下的費用,由統籌基金和個人按規定比例支付。

    第八條  急危重癥參保人員在急救、搶救期間按醫囑使用血液制品、蛋白類制品的,可先使用,并在5日內到定點醫療機構醫保部門補辦審批手續,其費用先由本人支付10%,其余90%由統籌基金和個人按規定比例支付。

    第九條  參保人員住院床位費標準按自治區物價部門規定的普通住院病房床位費標準確定,需隔離以及危重病人的住院床位費,先由個人支付20%,其余部分按規定比例支付。

    第十條  參保人員在本級定點醫療機構發生的急診費用(限三天內)和留觀費用,由定點醫療機構負責按規定標準直接結算。

    參保人員因公出差或探親期間發生的符合有關規定的住院或緊急搶救的醫療費用,先由參保單位或個人墊付,診治結束后,憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫療機構的病歷資料或復印件、診斷證明、復式處方、醫療費收據等有效憑證,到醫保局辦理支付手續。在區外(不包含國外、港澳臺地區)發生的費用,報銷比例在本地住院報銷標準的基礎上減低5%,在區內發生的費用按本地住院報銷標準執行。

    第十一條  經醫保局審核批準轉往區外定點醫療機構診治的參保人員發生的醫療費用,先由本人墊付。診治結束后由所在單位憑轉院審批手續、病歷資料或復印件、醫療費收據、社會保障卡等有效憑證到醫保局審核后按有關規定支付,報銷比例在本地住院報銷標準的基礎上降低5%。經批準轉往區外定點醫療機構診治和復查的,未住院的連續7天內的門診檢查費用列入基本醫療保險支付范圍,目錄內費用支付70%。急診、轉院和復查的起付線標準比照住院起付線標準規定執行,并與住院起付線合并計算。

    第十二條  異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員,在當地定點醫療機構和定點零售藥店發生的符合有關規定的門診、住院或緊急搶救的醫療費用,由本人或家屬持外埠就醫審批表、所住定點醫療機構或定點零售藥店的病歷資料或復印件、診斷證明、復式處方、醫療費用結算單等有關憑證到醫保局辦理支付手續。住院醫療費用按參保所在地住院報銷比例執行,門診醫療費從個人賬戶中支付。

    第十三條 參保人員中斷基本醫療保險關系6個月以內接續關系的,按5.5%的費率一次性補交中斷期間的基本醫療保險費及滯納金后,可繼續享受基本醫療保險待遇,但不劃個人賬戶,繳費年限可連續計算;超過6個月以上接續醫療保險關系的,按5.5%的費率一次性補交中斷期間的醫療保險費及滯納金,并設立一年準入期,繳費年限可連續計算,但不劃個人賬戶,中斷期間的醫療費用不予報銷。

    第十四條  醫保局對統籌基金和個人賬戶基金要分別管理,嚴格按照各自的支付范圍結算,不得相互擠占。

    第十五條  醫保局每年對定點醫療機構進行履行基本醫療保險服務合同情況的評價。達到合同約定要求的,自治區醫保局給付剩余部分;未達到的,按協議予以扣減。

    第十六條  本辦法自發布之日起施行。

    原《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險費用結算暫行辦法》同時廢止。

    內蒙古自治區本級職工基本醫療保險轉診轉院

    特殊醫療項目檢查及治療管理辦法

    為了加強和規范自治區本級基本醫療保險參保人員轉診轉院、特殊醫療項目檢查及治療的管理,根據《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險管理辦法》制定本辦法。

    一、轉診、轉院的審批管理

    第一條  定點醫療機構實行首診醫療機構和首診醫師負責制,參保人員因病確需到定點醫療機構住院診治時,定點醫療機構要嚴把住院審核關,嚴禁收治不符合住院條件的患者。

    第二條  定點醫療機構轉診、轉院原則上由低等級定點醫療機構轉往高等級定點醫療機構(??萍膊〕猓?,同級別定點醫療機構之間相互轉院,只限于轉出定點醫療機構缺少某種必須的醫療設施或對癥治療手段而無法醫治的患者。

    第三條  定點醫療機構因診療技術、設備條件所限,參保人員因患疑難重癥疾病需轉往區外定點醫療機構診治,須經具有區外轉院資格的定點醫療機構組織專家會診后提出轉院意見,并提供詳實的轉院病情介紹,定點醫療機構醫保部門審核登記,主管院長簽字加蓋本院轉院專用章后,自治區醫療保險管理局(以下簡稱醫保局)審批同意后方可轉院。

    第四條  外轉參?;颊叽_診后回原定點醫療機構治療,原定點醫療機構必須接收患者就診治療,但不得掛牌住院。

    第五條  參保人員轉往區外醫療機構門診就醫診治時間為20天;住院治療時間原則上不超過60天,如病情危重需延長時間者,應在轉院期滿前10日內到醫保局辦理轉院延期手續。

    第六條  經首診定點醫療機構確診的傳染病、精神病患者,須經醫保局辦理轉院手續后,方可到??漆t療機構治療。

    二、特殊醫療項目檢查和治療的審批管理

    第七條  特殊醫療項目檢查指在明確診斷過程中,醫療機構通過特殊的檢查儀器、設備所進行的病情檢查,單項費用在200元以上(含200元)的檢查項目。如CT、核磁共振等。

    特殊治療指為治療某種疾病所采取的特殊治療手段。如人工器官安裝、置換,體外碎石等。

    第八條  參保人員住院期間因病需做特殊檢查及特殊治療者,先由定點醫療機構經主治醫師提出建議并填寫《特殊檢查及特殊治療審批表》,經科室主任簽字后到定點醫療機構醫保部門審核備案,再到醫保局審批備案。

    急危重參?;颊咝柽M行特殊檢查和特殊治療時可先行檢查與治療,5日內辦理相關審批手續。

     第九條  參保人員因病確需在住院期間進行單項收費在200元以上(含200元)的特殊檢查和治療,其費用結算按照《自治區本級職工基本醫療保險費用結算辦法》中有關規定執行。

    第十條  各定點醫療機構應嚴格掌握特殊醫療項目檢查及治療適應癥,不得隨意擴大檢查治療項目。凡未按規定程序審批的特殊檢查和特殊治療所發生的醫療費用,自治區醫保局不予支付。

    第十一條  本辦法自發布之日起執行。

     原《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險轉診轉院和特殊醫療項目檢查及治療管理暫行辦法》同時廢止。

    內蒙古自治區本級職工基本醫療保險個人賬戶及社會保障卡管理辦法

    第一條  為切實加強自治區本級基本醫療保險個人賬戶管理,方便參保人員就醫購藥,根據《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險管理辦法》,制定本辦法。

    第二條  自治區醫療保險管理局(以下簡稱醫保局)按照公民身份證號碼、單位代碼為本級所有參保人員逐一建立《基本醫療保險個人賬戶》,并負責對其使用情況進行監督管理。

    第三條  基本醫療保險個人賬戶采用社會保障卡管理。

    第四條  基本醫療保險個人賬戶的構成及資金來源詳見《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險管理辦法》。

    第五條  參保人員如遇轉崗分流、退休等特殊情況,醫保局將依據《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險管理辦法》中有關規定及時調整繳費比例和個人賬戶資金劃入比例。

    第六條  參保人員因病或其它原因死亡的,停止劃入個人賬戶資金,其個人賬戶予以注銷,個人賬戶資金有結余的可由其繼承人繼續使用;需領取個人賬戶結余資金的由所在單位醫療保險專管人員到醫保局辦理手續。

    第七條  參保人員個人賬戶本金和利息歸個人所有,定向用于醫療消費,超支不補,結余滾存。具體計息辦法按《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險管理辦法》中有關規定執行。

    第八條  參保人員在本市任何一家定點醫療機構或零售藥店就醫、購藥,使用個人賬戶資金時均通過社會保障卡與醫療機構和零售藥店直接結算。個人賬戶資金不足支付時,由本人現金支付。

    第九條  個人賬戶資金的主要用途。

 (一)在定點醫療機構門診、定點零售藥店就醫購藥支出的醫療費、藥費。

 (二)統籌基金起付標準以下的醫療費用。

 (三)統籌基金起付標準以上,最高支付限額以下由個人負擔的醫療費。個人賬戶資金不足支付的部分,由本人自付。

    第十條  參保人員在使用個人賬戶資金時,必須符合相關政策規定的費用支出。

    第十一條  個人賬戶資金與統籌基金分開核算,單獨管理,不得挪用或相互擠占,更不得用于平衡基本醫療保險統籌基金。

    第十二條  參保人員因工作調動,崗位變化、死亡、社會保障卡丟失、損壞等原因需更換、補發、注銷社會保障卡的,由參保單位負責持有效證明及時到有關部門辦理。

    第十三條  參保人員如發現偽造社會保障卡,弄虛作假、冒名頂替等違紀行為,將依據《內蒙古自治區本級城鎮職工基本醫療保險管理辦法》中有關規定予以處罰。

    第十四條  定點醫療機構、定點零售藥店與醫保局實行計算機聯網結算,計算機接入自治區金保工程業務專網,使用統一結算軟件和統一結算辦法,接受醫保局稽核與監督。

    第十五條   醫保局要加強對參保職工社會保障卡使用的監督和管理工作,發現問題及時糾正,確保網上結算數據正確。對違反醫療保險政策的行為,按照《中華人民共和國社會保險法》和服務協議相關規定進行處理。

    第十六條  加強醫療保險個人賬戶支出管理,定點醫療機構、定點零售藥店不得利用社會保障卡串換項目、虛開發票、套取個人賬戶基金。要加強政策宣傳,引導廣大參保人員合理規范地使用基本醫療保險個人賬戶基金,充分發揮個人賬戶在就醫購藥和保障健康方面的作用。

    第十七條  社會保障卡的相關問題及使用方法,參保人可登陸內蒙古自治區社會保障卡服務網(www.12333k.cn)在線查詢辦理或撥打12333電話服務熱線進行咨詢。

   第十八條  本辦法自發布之日起實施。

    原《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險個人賬戶及IC卡管理暫行辦法》同時廢止。

 

 

 

來源:admin

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